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對於病人來說，在住院的時候除瞭擔心自己的病情之外，還會擔心醫院在診療收費的過程中是否存在過度治療、用藥不當、醫療費用存在問題等情況。去年7月開始，昆明市醫療保險監控系統在市直各定點醫療機構以及西山區、倘甸和轎子山兩區、陽宗海風景名勝區3個縣區定點醫療機構試點。經過一年試點之後，本月起，昆明市醫療服務智能監控系統已實現全市定點醫療機構全覆蓋，能對所有醫療病歷進行智能化和人工化的雙重審核。
昆明是全國45個醫療服務智能監控銀行個人信貸重點聯系城市之一，當前昆明市醫療服務智能監控系統基本已建設完成，並進行瞭測試、培訓工作。該系統去年7月1日上線試點運行，依托人社部已開發的醫療服務監控系統基礎平臺，昆明市的醫保智能監控系統嵌入瞭第三方醫療知識庫、昆明市醫保規則等內容，通過系統規則排查，不僅可以篩選出有疑點的病歷，開展醫療費用的審核工作，還可以從審核人員以及審核質量上提升水平，避免審核人員水平參差不齊導致的審核差異等情況。
“現在通過啟用醫療保險智能監控系統來進行醫療費用審核工作，不僅能對所有的病歷進行全覆蓋審核，還可以根據錄入的規則直接找出疑點，再結合人工進行審核就非常方便、全面瞭。”市醫保中心副主任張翔介紹，以前在開展醫療費用審核工作時，全市可以進行審核的工作人員僅有300餘人，面對一年700多傢定點醫院開出的10多萬份醫療病歷，要進行全面審核幾乎是不可能的。因此，在以往的工作中，隻能采取抽查方式，在月初抽取20%的病歷進行人工審查。啟用系統後，除瞭審查的覆蓋面更加廣泛以外，通過引入第三方醫療知識庫等內容，可以使醫療保險費用的審核更具準確性。
該系統主要是通過對醫院、醫師、參保人三方面的監控進行醫療費用審核，由系統審核、經辦機構初審、定點醫療機構申訴、延期申訴提交、終審結果提交五步審核流程構成，審核范圍為定點醫療機構上傳醫保信息系統的醫療費用，含城鎮職工、城鄉居民醫療保險住院、門診費用。整個審核周期中，醫保經辦機構和定點醫療機構都通過該系統進行上傳、下達。
實現昆明市定點醫療機構全覆蓋後，各定點醫療機構把7月產生的醫療費用數據收集後，由醫保經辦機構上傳，在8月第一個星期通過市醫保中心智能系統審核，篩選出存在疑點的病歷。這些存在疑點的病歷將被該系統推送至各醫保經辦機構，由各機構審核人員進行初審，進行後續的工作。但是從審核時間上來看，因為審核病歷范圍實現全部覆蓋後，人工審核的工作量也大大增加，審核壓力也更大。據目前試運行的統計情況來看，每個月的數據7天左右匯總輸送到系統內，全部審核過程大約需要50天。
“醫療費用的審核目前隻是醫療保險智能監控系統的啟動階段，後期智能民間信貸安全嗎個人信貸利息系統的工作領域將逐步擴展。啟用系統後，通過系統采集的海量醫療病歷數據，運用智能審核結果，系統分析出規律，未來我們可以有針對性地解決排查出的突出問題，並歸納總結出科學的審核策略，完善審核規則。”張翔表示。
此外，系統也將在醫療費用審核規則上不斷改進，增加醫保經驗等規則，不斷增加醫保監控系統功能，實現對醫生進行事前提醒，使其能在系統上調取參保人的歷史情況，規避參保人套保騙保行為，達到對醫院、醫護人員和參保人的三方監管。（昆明日報 首席記者杜托）
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